Modulo di richiesta di conciliazione (art.6 regolamento di conciliazione) 

Io sottoscritto, 

(nome)……………………….. …………………………….…(cognome) ………………………………………………… 
nato il …………… a ……………………residente in via …………………………………………………………………. 
Città ……………………………………. Provincia……………………………………CAP ……………………………… 
recapito telefonico …………………………………………………………………………………………………………… ………………..
-Polizza n. …………………………………………………….………………………………………………………….. 

-N. sinistro ………………………………………………………………………………..………………………………. 
presso l’Impresa ……………………………………….. …………………………………………………………………… 

- avendo ricevuto dall’Impresa un’offerta di cui non sono soddisfatto per le seguenti ragioni………………………………………………………………………………………………………………………

- avendo inoltrato il reclamo in data ………………………(allegare il reclamo inoltrato), 

- avendo ricevuto dall’Impresa la risposta allegata, essendo insoddisfatto di tale risposta per le seguenti ragioni……………………………………………………………………………………………………………………… 

ovvero, 

- avendo revocato il precedente mandato conferito a…………………………………………………………………

ovvero

- avendo abbandonato il giudizio instaurato dinanzi a……………………………………….……………………….

-	altro………………………………………………………………………………………………………………………..

chiedo l’esperimento del tentativo di conciliazione mediante la procedura contemplata dall’accordo UGF (Imprese del Gruppo Unipol)/Associazioni dei consumatori secondo il regolamento riprodotto a tergo e da me accettato, al fine di comporre in via transattivi la controversia sopra descritta.
Accetto la composizione della Commissione di conciliazione, formata dal rappresentante dell’Impresa assicuratrice…………………………………………. 
E dal rappresentante dell’Associazione dei consumatori …………………………………., 
signor …………………………………………………………….., da me designato. 
Delego, ai sensi del la decreto legislativo n. 196 del 30 giugno 2003, la Commissione di conciliazione ad accedere a tutti i documenti ed a ricevere per mio conto i dati personali anche sensibili, attinenti al tentativo di conciliazione.

Ai fini dello svolgimento della procedura di conciliazione, eleggo domicilio presso la sede dell’Associazione
………………………….. ed indico di seguito l’indirizzo presso cui desidero ricevere il verbale di avvenuta
conciliazione ovvero l’avviso di mancato accordo:…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..………………………………………………………….

(Luogo e data)……………………………………… Firma ……………………………………………………..

Si allega ulteriore documentazione 

. 
A tergo del modulo viene riprodotto il regolamento di conciliazione.